通学申込フォーム

0120-025-770
【営業時間】9:00～20:40

お申込の前に[入校資格]を必ずお読みください。
下記の項目に必要事項を入力し、[確認]ボタンをクリックしてください。
（省略可と書かれている項目以外はすべてご記入ください。）

取得したい免許	普通車ハイスピード15（AT）ハイスピード15（MT）スピード21（AT）スピード21プラン（MT）ベーシック35プラン（AT）ベーシック35プラン（MT） AT限定解除（MT）
	二輪車小型二輪(AT) 普通二輪(MT) 大型二輪(MT)
	中型準中型大型特殊
入校希望日	西暦年月日 ※3ケ月以上先をご希望の方はお電話ください。
バス停留所名	※バスのご利用は、原則初免許の方に限らせて頂きます。

お名前
ふりがな
性別	男女
生年月日	昭和平成西暦年月日生
本籍地	〒
現住所	〒
職業・学校名
連絡先TEL	自宅：携帯： ※どちらか一方は必ずご記入ください。 ※携帯電話番号のみご使用の方は「自宅」の入力欄へご記入ください。
保護者の方のお名前
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
所持している免許	なし原付普通車（AT）普通車（MT）普通二輪（AT）普通二輪（MT）小型二輪（AT）小型二輪（MT）大型特殊 ※お持ちの免許すべてにチェックしてください。
前歴について	なしあり
家族割（省略可）	卒業されたご家族のお名前
プレミアムパスポート	なしあり
ご希望事項（省略可）	※グループ申込のときはここにお友達のお名前をお書きください。 ※その他、ご希望やご質問がありましたらお書きください。

※送信ができない場合には、下記まで直接お問い合わせください。
■電話での入校申込　0120-025-770（通話料無料）
■FAXでの入校申込　0767-53-1423（このページを印刷してご記入ください）