楽しい仲間と一緒に
日本海の中心で合宿免許

お申込の前に[入校資格]を必ずお読みください。
下記の項目に必要事項を入力し、[確認]ボタンをクリックしてください。
（省略可と書かれている項目以外はすべてご記入ください。）
※合宿免許の入校申込は入校日の10日前が締め切りとなります。

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取得したい免許	普通車（ＡＴ）　  普通車（ＭＴ） 自動二輪（普免有）  自動二輪（普免無） 中型   大型特殊 小型二輪（ＡＴ）  小型二輪（MT）
取得形態	合宿   通学
入校希望日	西暦 年 月 日 ※合宿免許の場合は今日から10日後以降の日付をご指定ください。
部屋タイプ （合宿の場合）	レギュラー   ツイン   シングル   ルートイン シングル   ※合宿免許の場合は必ず選択してください。

お名前
ふりがな
性別	男  女
生年月日	昭和  平成  西暦   年 月 日生
本籍地	〒    　　※郵便番号を入力して[住所検索]を押すと住所が表示されます。
現住所	〒    　　※郵便番号を入力して[住所検索]を押すと住所が表示されます。
職業・学校名
連絡先TEL	自宅：    携帯： 　 ※どちらか一方は必ずご記入ください。
メールアドレス	※確認のため二度入力してください。
所持している免許	原付 普通車（ＡＴ）　  普通車（ＭＴ） 自動二輪（ＡＴ）   自動二輪（MT） 小型二輪（ＡＴ）   小型二輪（MT） 大型 　　※お持ちの免許すべてにチェックしてください。
技能教習の 　　 希望時間帯 　　　（省略可）	午前  午後  夜間
ご紹介者（省略可）
ご希望事項 　 　（省略可）	※グループ申込のときはここにお友達のお名前をお書きください。 ※その他、ご希望やご質問がありましたらお書きください。

　

※送信ができない場合には、下記まで直接お問い合わせください。
■メールでの入校申込　info@nanao-drive.co.jp
■電話での入校申込　0120-025-770（通話料無料）
■ＦＡＸでの入校申込　0767-53-1423（このページを印刷してご記入ください）